SISTEMA SANITARIO

 È COSTITUZIONALE, LEGALE, SCIENTIFICO?

PRIMA LA SALUTE, POI LA MALATTIA

PREVENZIONE E DIALOGO INTERDISCIPLINARE

«La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti» (art. 32 della Costituzione). Non è rispettato. Impegna in prima battuta a tutelare la salute, a mantenerne l’equilibrio. Solo in seconda battuta garantisce cure per recuperarla in caso di squilibrio. E, mentre la salute è un diritto di tutti, il rimedio, la cura della malattia è gratuita solo per i poveri. Un completo ribaltamento: il sistema è centrato sul rimedio ed è per tutti, specie per i ricchi. I poveri hanno difficoltà a curarsi. Così, gli operatori vedono calare il loro apprezzamento ed è intaccata la motivazione a curare. Errore su errore. Il sistema sanitario, ripetiamo, per la Costituzione va così ordinato:

1° Prevenire malattie, infortuni (epidemie, squilibri). Conoscere, misurare, ridurre i rischi per la salute. Il presidente Mattarella lo ricorda a ogni occasione;

2° Rimediare alle patologie. Guarire, recuperare l’equilibrio perduto (strutture, medicine, interventi chirurgici, riabilitazioni, vaccini). Farlo gratis per i poveri.

Il nostro è invece un cieco sistema del rimedio con molti meriti. E prevenire è necessario anche dai punti di vista legale e scientifico. Ed è storia: Ippocrate (460 – 377 a.C.) per curare la salute chiamava in causa elementi dietetici, atmosferici, psicologici, sociali. E valorizzava così il dialogo medico - paziente: «Rendi medico il tuo paziente (…), se sei un bravo medico» (Wikipedia).

Quando non si è nel ruolo si sprecano risorse e non si rispetta la legge 231/01 che impone l’obbligo di gestire bene i rischi di ogni attività, ente, impresa o associazione che sia. La 231/01 disciplina la responsabilità della persona fisica e giuridica – "nominalmente amministrativa, di fatto penale" – "in caso di mancata adozione di adeguati modelli organizzativi e gestionali atti a prevenire" i danni (Riferimento: Nota 1).

RIMEDIARE È SEMPRE PIÙ DIFFICILE. ANTICIPARE

Di più. Gli specialisti del Risk management più avanzato negano che la gestione dei Rischi possa avvenire a posteriori rispetto alla gestione delle Possibilità: ci godiamo la vita, facciamo affari e, quando arriveranno i danni, la malattia, ce ne cureremo. Le due gestioni (delle Possibilità e dei Rischi) vanno tenute insieme, dicono, fin dal momento delle valutazioni e decisioni strategiche, e quindi nei processi e nei comportamenti. Possibilità e Rischi viaggiano insieme, non sono separabili. Questo separare è il nostro errore chiave. Approfondisco con la Nota 2.

IL NODO: LE RISORSE PER INVESTIRE E PREMIARE NEL SSN

Nel SSN qualcosa si muove con l’attivarsi delle Case di Comunità, luogo chiave per abbattere i costi e prevenire malattie, infortuni ed epidemie comportamentali. Prima che sia tardi. Non facciamo come con l’ambiente. Qual è il nodo da sciogliere? Lo vediamo se ci concentriamo sui nostri punti di forza: le grandi strutture di cura e la cultura medica; ospedali, medici, infermieri. Cosa cercano? Risorse aggiuntive a quelle fiscali per investire e distinguersi rispetto allo standard. Per innovare, creare valore, attirare pazienti, eliminare le code indegne del Paese e premiare chi merita. E le risorse possono solo seguire, non precedere, la creazione di valore. Riferimento: Nota 3.

Qui mi preme mettere a fuoco un modo in cui possono arrivare negli ospedali risorse aggiuntive. Chiediamoci cosa vogliono i cittadini in tema di salute. Quali esigenze esprimono o sono latenti? Dove e perché sono disponibili a mettere risorse familiari? Io credo che vogliano due cose: 1° che sia fatto salvo lo standard pubblico di prevenzione e di cura per tutti in tempi giusti (questione di sicurezza e di civiltà) e 2° che vi sia un modo prossimo, facile, di integrare lo standard universale con scelte di personalizzazione pagate a parte (questione di libertà e responsabilità). È una tendenza di fondo innegabile, conferma Elio Borgonovi.

Premesso che la Sanità privata e la famiglia fanno scelte libere, il punto è far decollare la personalizzazione anche nel SSN e regolare a dovere il privato convenzionato, che non può giocare opaco con il pubblico (come si sente dire): scegliere cosa fare e cosa scaricare sul SSN, o non dare le disponibilità ai Centri prenotazioni perché interessato alle code e poi, nel privato – privato, far pagare una seconda volta le prestazioni.

E come si organizza la personalizzazione nel SSN? È previsto: attraverso il servizio Intramoenia, centrato sulla attività libero professionale di medici e infermieri (dentro l’ospedale). Bisogna parlarne a fondo perché il punto è delicato. Se non è l’ospedale a decidere (rischiare), il sistema è anarchico, non funziona. E la libera professione medica non può farsi levatrice di conflitti di interesse. Infatti, l’asfittico Intramoenia è calato, crescono le risorse investite cash dalle famiglie (siamo a 43 miliardi annui) e non calano le code che costringono a pagare nel privato un servizio già pagato con le tasse.

MUTUE E ASSICURAZIONI INTEGRATIVE

Solo i ricchi possono curarsi al meglio integrando lo standard pubblico? No. Ci sono diversi modi: attraverso mutue di vario genere, cioè gestendo tra pari (di Possibilità / Rischi) situazioni semplici, piccoli rischi, e attraverso polizze assicurative (promesse, impegni contrattuali) per le situazioni complesse, la piena libertà, i grandi rischi.

Le mutue per piccoli rischi ripartiscono le risorse raccolte tra associati. Nel mondo economico anglosassone vanno alla grande e si chiamano “Captive”. Sono forme di auto assicurazione di imprese e istituzioni. Costano poco e possono essere messe in sicurezza, cioè assicurate. Coprono la maggior parte dei problemi (piccoli). Qui si propongono in prima battuta di saltare le code del SSN: curarsi in tempi giusti. Non è poco. Anche se rischiano di allungare le code per poveri, precari, esclusi. Inaccettabile.

Qui l’Assicuratore (lo dico per inciso) si è mosso con intelligenza. Cosa ha fatto? Ha investito per sistemi di welfare sanitario attraverso le aziende. Ha creato e gestisce con cura circuiti mutualistici (piccoli rischi) che funzionano e sono aperti ai grandi rischi. Come ha potuto? Investendo, come dice l’Europa, su infrastrutture (servizi di cura); entrambi i servizi previsti dalla nostra Costituzione: la prevenzione delle malattie e il loro rimedio. Perché ha l’ovvio interesse a non pagare danni, cioè “sinistri”. Ama giocare d’anticipo, per misurare i Rischi. Indispensabile.

Qui rimane in ombra il grande rischio di squilibrio della salute e di rimedio nella malattia: curarsi al meglio in strutture d’avanguardia, con i migliori specialisti in continuità, in tutto il mondo, subito e senza limiti di spesa.

I nodi da sciogliere: 1° eliminare le code del SSN (rispettare chi non può pagare e non ha un welfare aziendale: giovani, anziani, precari) e 2° non far pagare due volte quando si personalizza.

La cura della salute personalizzata è importante perché può soddisfare il cittadino e può portare risorse aggiuntive meritate nelle strutture di eccellenza (ospedali e privato convenzionato). Un circolo virtuoso, responsabile. Ma l’Assicuratore ha un ruolo finanziario, di investitore istituzionale, tutto da scoprire. Può essere decisivo. Ne parlo nella Nota 4. Ci sono ampie disponibilità.

IL CAMBIO DI PASSO: DIALOGO VERO, INTERDISCIPLINARE

Come arrivare al dunque e scatenare una sana concorrenza tra pubblico e privato per la Salute, creare nuovo valore a partire dagli ospedali, attirare risorse, investire e premiare chi merita?

Occorre mettere attorno al tavolo i diversi specialismi (e interessi); dare loro la parola, ma non occasionalmente: in modo esaustivo, mirato, orientato da chi deve (perché governa). Esporre, ascoltare, chiarire idee, prospettive, Possibilità (Rischi). Con quale obiettivo? Fare rete, collaborare, non certo alzare la voce e imporsi. Serve un dialogo, non parlare noi e zittire gli altri; non scodellare le nostre ragioni, la nostra logica; né distribuire, soddisfare interessi. La verità è un composto di punti di vista, ognuno con sue ragioni e utilità. Componiamo il nuovo, “inventiamo la verità”, dicevano Bruno de Finetti e Giulio Giorello (matematico applicato e assicuratore il primo, filosofo della scienza milanese il secondo). Così, ognuno per sé, non funziona.

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• Nota 1. Riferimento: Risk Management nelle imprese italiane di Giorgino e Travaglini, Ed. Il Sole 24 Ore, 2008, p. 19).

• Nota 2. Approfondimento: Possibilità & Rischi non sono separabili.

Le Possibilità non sono solo positive e illimitate, come abbiamo creduto leggendo in termini quantitativi Joseph Schumpeter e il suo imprenditore creativo. Schumpeter pensava i rischi come aspetti secondari dell’impresa gestibili con accantonamenti finanziari. Ora sappiamo: più grandi le Possibilità, ad esempio di conoscere, avere, produrre e crescere, più grandi le ombre, i Rischi di sprechi e danni, tendenzialmente senza rimedio. Innanzitutto, per i due equilibri di base: personale (la salute) e ambientale.

E oggi? Una autorità in materia di Rischi e Assicurazioni (il CEO dei Lloyd’s di Londra Patrick Tiernan) parla di “total innovation” nella gestione e assicurazione dei rischi: uscire dalla trappola dei dati statistici che inchiodano al passato e guardare avanti, in stretta relazione con chi investe e fa impresa. Un approccio che rivaluta l’area assicurativa investing. Approccio già intuito dall’Europa con Solvency II (Nota 4).

• Nota 3. Riferimento: Management per la salute, Franco Angeli, 2021, di Elio Borgonovi.
• Nota 4. Il ruolo di investitore istituzionale dell’Assicuratore.

Una riforma europea (Solvency II) lo impegna – per rendere misurati i rischi assunti, possibili le promesse (polizze) e sicuri i bilanci – a fare “investimenti infrastrutturali prospettici”, materiali e sociali. Anticipare, contribuire a formare il trend dei rischi. Un ruolo che la Politica non ha ancora ben inquadrato. L’Assicuratore, in questa logica, ha interesse a investire sui fondamentali: la salute, l’ambiente, la casa. Per innovare, prevenire guai e soddisfare esigenze. Ha in Europa risorse per 12 mila miliardi (quanto, per inciso, la ricchezza delle famiglie italiane).

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"Più non è possibile quello che era possibile nelle epoche passate dove, per una razionale previsione del futuro bastava guardare il passato.” Umberto Galimberti, Psiche e techne, Feltrinelli, 2004, p. 52

Perché “le modalità di calcolo del rischio, come sono state sinora definite dalla scienza e dalle istituzioni legali, collassano.” Ulrich Beck, La società del rischio, Carocci, 2000, p. 29

Francesco Bizzotto